MỤN TRỨNG CÁ KHÁNG TRỊ
Mụn trứng cá là một bệnh lí da phổ biến nhất hiện nay và là lí do chủ yếu đến khám bác sĩ chuyên khoa Da liễu. Bệnh có diễn tiến kéo dài, tái đi tái lại, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, tâm lí của người bệnh.
Mụn trứng cá kháng trị là tình trạng mụn không đáp ứng với những liệu pháp kháng sinh thông thường hoặc tái phát rất nhanh sau khi ngưng thuốc. Trong những trường hợp này chúng ta cần phải chú ý những nguyên nhân sau đây:
• Chẩn đoán sai: có nhiều tính trạng bệnh lí cần chẩn đoán phân biệt với mụn trứng cá thông thường như viêm nang lông do nấm hoặc vi khuẩn Gram (-), trứng cá đỏ, viêm da quanh miêng, u tuyến mồ hôi, milia,… Những bệnh này không đáp ứng với điều trị mụn bằng liệu pháp kháng sinh thông thường.
• Độ tuổi: những BN càng trẻ thì càng dễ tái phát hơn, nguyên nhân là do tình trạng thay đổi nội tiết tố, nồng độ hormone chưa hằng định. Do đó khi điều trị ở những BN này cần phải chú ý khả năng tái phát cao.
• Giới tính, thời gian bệnh và mức độ nặng của bệnh: 3 yếu tố này có ảnh hưởng sự đáp ứng và tái phát của bệnh. Nam giới, bị mụn nhiều ở thân mình, mụn ở mức độ nặng, có nhiều macrocomedone ( đường kính > 1,5 mm), có tình trạng viêm nhiều và/ hoặc bị ít hơn 7 năm có khuynh hướng đáp ứng kém hơn và dễ tái phát hơn nữ giới bị mụn ưu thế ở mặt. Khả năng tái phát mụn của nam gấp đôi nữ.
• Cách dùng thuốc: isotretinoin là 1 dẫn suất vitamin A, muốn thuốc được hấp thu tốt cần phải uống thuốc lúc bụng no, tốt nhất là sau 1 bữa ăn có dầu mỡ. Nhiều BN đã uống thuốc lúc bụng đói hoặc vì các lí do như sợ mập đã kiêng hoàn toàn dầu mỡ, từ đó dẫn đến tình trạng giảm hấp thu thuốc một cách đáng kể và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Hơn nữa, nếu như chỉ dựa vào isotretinoin thì không đủ để kiểm soát mụn trứng cá thể nặng, cần phải phối hợp với các thuốc khác như kẽm, L-cystin và đặc biệt là kháng histamine. Còn kháng sinh, cần lưu ý phải sử dụng kháng sinh uống và thoa cùng một nhóm, đồng thời khi dùng kháng sinh phải phối hợp với 1 thuốc thoa điều trị mụn nhưng không phải là kháng sinh như tretinoin, azelaic acid, benzoyl peroxide,… để tránh tình trạng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị về sau.
• Liều điều trị: nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng khi sử dụng isotretinoin không đủ liều lượng hoặc dùng liều thấp kéo dài hơn 6 tháng sẽ khiến mụn dễ bùng phát hơn sau khi ngưng thuốc. Khi BN dùng với liều 0,1 mg/kg/ngày, tỉ lệ tái phát là cao nhất, gấp 2 lần liều 0,5 mg/kg/ngày và gấp 4 lần liều 1 mg/kg/ngày. Do đó, BN bị mụn trứng cá cần phải đến khám BS chuyên khoa Da liễu để có thể tối ưu hóa liều thuốc và hạn chế tái phát. Còn kháng sinh, thời gian điều trị tối đa là 3-4 tháng, không nên kéo dài để tránh kháng thuốc.
• Mức độ hấp thu của thuốc: ở một số BN có mức độ chuyển hóa của thuốc cao, do đó thuốc sẽ mất tác dụng rất nhanh và đòi hỏi liều cao hơn. Để đánh giá điều này cũng khá đơn giản. BN chỉ cần quan sát mức độ khô của môi mình. Nếu môi không khô hoặc khô ít mặc dù đã tăng liều thuốc thì khả năng rất cao là cơ thể đã không hấp thu thuốc tốt hoặc đã chuyển hóa thuốc quá nhanh, do vậy BN sẽ kém đáp ứng với điều trị và khả năng tái phát sẽ cao.
• Thuốc: một số thuốc gây bùng phát mụn trứng cá:
❖ Corticoid: cả uống và thoa, gây bùng phát mụn trứng cá nếu sử dụng kéo dài. Cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng. Đây là 1 thành phần thường có trong kem trộn. Đặc biệt, sự lạm dụng androgenic anabolic steroid ( AAS) là dẫn xuất của testosterone ở các vận động viên thể hình đã gây bùng phát mụn trứng cá thể nặng và kháng trị. Cơ chế do thuốc gắn vào các thụ thể androgen của tuyến bã khiến chúng phì đại và tăng hoạt động, từ đó giúp tăng sinh P.acne là vi khuẩn sinh mụn.
❖ Thuốc ức chế miễn dịch ciclosporin, thuốc điều trị thần kinh lithium, amineptine, thuốc ngừa thai progestine, thuốc trị lao isoniazid, vitamin B2, B6, B12,… Cần hội chẩn với các BS chuyên khoa để xem xét giảm liều hoặc đổi thuốc khác.
• Các bệnh đồng mắc:
❖ Hội chứng buồng trứng đa nang ( PCOS): được chẩn đoán khi BN có các triệu chứng của cường androgen ( rậm lông, rụng tóc và mụn trứng cá ), rối loạn hoạt động của buồng trứng ( chu kì kinh nguyệt thất thường ) và siêu âm thấy buồng trứng có nhiều nang. Ở những BN này có chỉ định sử dụng thuốc ngừa thai hoặc những thuốc kháng androgen như spironolactone
❖ Tình trạng tăng corticoid máu nội sinh – Hội chứng Cushing: cơ chế tương tự như dùng corticoid
❖ Bệnh to đầu chi: do tăng nồng độ của hormone tăng trưởng. Hormone tăng trưởng và IGF-1 có thể kích thích sự biệt hóa của tuyến bã và tăng tiết bã nhờn
❖ Một số hội chứng hiếm gặp như SAPHO, PAPA, Apert, SAHA,…
• Các yếu tố khác:
❖ Béo phì
❖ Chế độ ăn nhiều đường và dầu mỡ, ít rau quả
❖ Uống rượu bia, hút thuốc lá, stress hay mất ngủ
❖ Phụ nữ đến chu kì kinh nguyệt
❖ Dùng mỹ phẩm
❖ Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời
❖ Thai kì: có thể tăng hoặc giảm mụn
❖ Cân nặng lúc sanh thấp cũng ghi nhận có ảnh hưởng
Kết luận:
Mụn trứng cá kháng trị là một tình trạng rất thường gặp, đặc biệt ở những đối tượng sau đây:
• BN là nam, trẻ tuổi, bị mụn mức độ nặng, thời gian bị mụn ngắn.
• Uống isotretinoin lúc bụng đói, không dùng chung với thức ăn có dầu mỡ, uống không đủ liều lượng, không đúng thời gian quy định
• Kháng sinh dùng không đúng phương pháp, dùng lâu hơn 3-4 tháng, kháng sinh thoa và uống khác nhau, không phối hợp với các dạng thuốc thoa không phải là kháng sinh như tretinoin, azelaic acid,…
• Dùng các thuốc có thể gây mụn trứng cá như corticoid, thuốc tăng cơ trong thể hình, isoniazid, vitamin B2, B6, B12,…
• Có một số bệnh lí đồng mắc, đặc biệt là hội chứng buồng trứng đa nang và cường tuyến thượng thận.
• Các yếu tố liên quan đến lối sống như béo phì, ít vận động, uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá, tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời, stress hay mất ngủ, chế độ ăn nhiều đường, chất béo, dùng mỹ phẩm, đặc biệt là những loại không rõ nguồn gốc,…
• Các yếu tố cơ địa như khả năng chuyển hóa của thuốc, phụ nữ đến chu kì kinh